Los primeros esfuerzos por reformar el sistema sanitario en República Dominicana datan de inicios de la década de los 90, como parte de los acuerdos entre el Gobierno dominicano y la Asociación Médica Dominicana (AMD), hoy Colegio Médico Dominicano (CMD), tras una huelga nacional de más de seis meses que mantuvo paralizado el sector médico.
Juan Pérez
Monitor Unidad de Políticas Públicas
Santo Domingo, 31 de julio de 2013
Introducción
El Observatorio Político Dominicano (OPD-FUNGLODE), a través de su Unidad de Políticas Públicas, inicia con esta entrega una serie de trabajos sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Se busca analizar gradualmente cada uno de los componentes del sistema, a fin de arrojar luz sobre sus fortalezas y debilidades desde el punto de vista de su efectividad en mejorar la cobertura y calidad de los servicios de seguridad social y, a través de ellos, en el bienestar de la población dominicana.
En esta entrega se aborda el Seguro Familiar de Salud, una institución que, tras la promulgación de la Ley No. 87-01, ha significado para República Dominicana importantes avances en materia de administración y prestación de servicios de salud, sirviendo incluso como marco de referencia para otros países de Latinoamérica en cuanto a la rapidez de su desarrollo y la calidad de un complejo sistema de salud.
Sin embargo, pese a los avances y logros que ha tenido el Seguro Familiar de Salud, aun persisten inequidades que no permiten que la población goce de la garantía de servicios oportunos, eficientes y eficaces, traducidas en necesidades insatisfechas y aumento del gasto de bolsillo.
1. Antecedentes
Los primeros esfuerzos por reformar el sistema sanitario en República Dominicana datan de inicios de la década de los 90, como parte de los acuerdos entre el Gobierno dominicano y la Asociación Médica Dominicana (AMD), hoy Colegio Médico Dominicano (CMD), tras una huelga nacional de más de seis meses que mantuvo paralizado el sector médico. El paro terminó con la elaboración de un documento que reflejaba el estado de agotamiento del sistema y la necesidad de reformarlo (MSP, 2012).
Las acciones de reforma se concretizaron en un nuevo marco legal que regiría el sector salud. Las leyes Nos. 42-01 (Ley General de Salud), promulgada el 8 de marzo del año 2001, y 87-01 (Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social), promulgada el 9 de mayo del mismo año, sentaron las bases para la conformación del Sistema Nacional de Salud (SNS) y del Sistema Dominicano de Seguridad Social, respectivamente. La primera de ellas “tiene por objeto la regulación de todas las acciones que permitan al Estado hacer efectivo el derecho a la salud de la población, reconocido en la Constitución de la República Dominicana” (Art. 1). La segunda dejó establecidos los fundamentos para el desarrollo de un sistema de protección social con cobertura universal, promoviendo el aumento del aseguramiento vía cotizaciones sociales, con los aportes de empleadores y empleados, así como del Estado para las personas de menores ingresos.
Este nuevo marco legal consagró el deber del Estado de garantizar la salud a toda la población. Así mismo, ordenó realizar las transformaciones necesarias para que las funciones del Sistema Nacional de Salud –rectoría, provisión, aseguramiento, financiamiento– se separen y sean asumidas por las diferentes entidades que la conforman. Al Ministerio de Salud Pública se le asignó la función de rectoría y la provisión de las intervenciones de salud colectiva.
2. Estructura del sistema de salud dominicano
El sistema de salud dominicano cuenta con un sector público y un sector privado. Los principales actores del sector público son el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y el Seguro Nacional de Salud (SENASA), que es la principal aseguradora pública, el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), los seguros autogestión o regímenes especiales1; y la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS), que es la encargada de dar cobertura del Seguro de Riesgos Laborales (SRL). El sector privado comprende a las administradoras de riesgos de salud (ARS), los proveedores de servicios privados de salud y las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el área.
El MSP recibe fondos de origen fiscal con los que financia la red de prestadores que atiende a la población pobre que todavía no ha sido asegurada por el sistema. Esta población paga una cuota de recuperación después de recibir muchos de los servicios. La seguridad social, por su parte, recibe fondos del Gobierno y del sector privado: el Gobierno aporta un per cápita para cubrir a los afiliados del régimen subsidiado (RS) y a la vez cotiza como empleador, mientras que del sector privado provienen las cotizaciones de los empleados y empleadores. Estos fondos los recauda la Tesorería, que depende del CNSS. La TSS transfiere a cada ARS un pago total correspondiente a la cantidad de sus afiliados, multiplicado por un per cápita determinado. Las ARS se encargan de contratar a los prestadores de servicios de salud (PSS).
La principal ARS pública,el Seguro Nacional de Salud(SENASA), afilia a la población pobre subsidiada y paga a los prestadores (principalmente a la red del MSP) los servicios acordados; también paga a proveedores privados sin fines de lucro para otorgar todas las prestaciones incluidas en el Plan Básico de Salud para el segmento de población incluido en el régimen subsidiado (RS) y afilia a una parte de los empleados del Gobierno dominicano y a trabajadores contributivos del sector privado que la seleccionan como ARS. Las ARS privadas, por su parte, solo pueden afiliar población contributiva y vender planes privados de seguros de salud. Para la entrega de los servicios a sus afiliados contratan proveedores privados y/o sin fines de lucro.
Finalmente, un grupo de la población que tiene capacidad de pago adquiere servicios de salud en establecimientos privados mediante pagos de bolsillo.
3. Beneficiarios del Seguro Familiar de Salud (SFS)
El artículo 3 de la Ley No. 42-01 establece el derecho a la salud de todos los dominicanos y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Así mismo, el principio de universalidad de la Ley No. 87-01 plantea que el SDSS “deberá proteger a todos los dominicanos y a los residentes en el país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición social, política o económica”.
El Seguro Familiar de Salud (SFS) del SDSS tiene actualmente en funcionamiento dos regímenes de financiamiento con sus beneficiarios correspondientes:
• Régimen contributivo. Comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Se financia con contribuciones de los trabajadores y los empleadores, incluyendo al Estado como empleador.
• Régimen subsidiado. Comprende a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes. Se financia con recursos del Estado.
Existe en la ley un tercer régimen, el contributivo subsidiado, que comprende a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingreso promedio, igual o superior a un salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta del empleador. Este aun no ha entrado en funcionamiento.
La mayoría de los no asegurados con capacidad de pago acuden a los establecimientos privados y los más pobres a los servicios públicos, donde en ocasiones tienen que cubrir cuotas moderadoras fijas y variables.
4. Cobertura del SFS
Hasta el año 2007, el grueso de la población estaba cubierto teóricamente por un sistema público abierto, financiado con impuestos generales. Sin embargo, las deficiencias de ese sistema fomentaron el crecimiento del sector privado, financiado por seguros voluntarios de reembolso y planes prepagos voluntarios, aunque el gasto de bolsillo siempre ha constituido la principal fuente de financiamiento.
En términos de cobertura, a marzo de 2013, el 54% de la población estaba afiliado al nuevo sistema de seguridad social. El 46% restante no cuenta aún con cobertura de salud y por lo tanto, se mantiene en el sistema antiguo; es decir, se atiende en la red de provisión pública integrada que administra el Ministerio de Salud Pública (MSP) o paga con dinero de su bolsillo a los proveedores del sector privado.
Del total de afiliados al SFS, el 53.7% lo estaba a través del régimen contributivo y el 49.3% a través del régimen subsidiado. Todas estas personas permanecen afiliadas a una administradora de riesgos de salud (ARS) que recibe por cada una de ellas un per cápita de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). El usuario del régimen contributivo puede escoger entre los proveedores privados que le ofrece la ARS de su elección. El usuario del régimen subsidiado solo puede estar afiliado a la ARS pública (SENASA) y utiliza los servicios de la red de provisión pública o los hospitales privados sin fines de lucro especializados (SISALRIL, 2013).
Cuando no existen los servicios en el sector público, SENASA paga por ellos en el sector privado. Estos usuarios tienen preferencia al utilizar los hospitales y clínicas públicas, pues su lista de espera es menor y tienen acceso a medicamentos.
5. Beneficios del Seguro Familiar de Salud
La Ley de Seguridad Social estableció el Seguro Familiar de Salud (SFS). En sus artículos 118 y 119 indica que tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.
El SFS cubre servicios de promoción de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades, rehabilitación del enfermo, embarazo, parto y sus consecuencias. Inicialmente no cubría los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, que eran cubiertos por el Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor. Posteriormente fueron incluidos. No cubre los accidentes de trabajo ni las enfermedades profesionales, cubiertas por el Seguro de Riesgos Laborales de la Ley sobre Seguridad Social.
Los beneficios del SFS se concretizan a través del Plan Básico de Salud (PBS), que está conformado por un conjunto de servicios básicos e integrales que incluye:
a) promoción de la salud y prevención de la enfermedad;
b) la atención primaria en salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio;
c) atención especializada, tratamientos complejos, hospitalización y asistencia quirúrgica;
d) 100% del medicamento ambulatorio para la población subsidiada y 70% para la contributiva y contributiva subsidiada;
e) exámenes de diagnósticos;
f) atenciones odontológica, pediátrica y preventiva;
g) fisioterapia y rehabilitación, y
h) prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis y asistencia técnica a personas con discapacidad.
6. Financiamiento del SFS
El MSP se financia con recursos del gobierno provenientes de impuestos generales, con lo cual cubre las atenciones que se ofrecen a la población no asegurada en su propia red de proveedores. Esta red también se financia con las llamadas “cuotas de recuperación” que los usuarios pagan después de recibir la atención.
El artículo 21 de la Ley 87-01 sobre Organización del Sistema, le confiere a la TSS las funciones de “recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS”. Las cotizaciones para este subsistema provienen de trabajadores y empleadores públicos y privados en el régimen contributivo, y de recursos estatales provenientes de impuestos en el régimen subsidiado.
La TSS distribuye un per cápita a las ARS y estas a su vez realizan convenios con las prestadoras de servicios de salud del sistema para el pago por la prestación de servicios a sus afiliados. En el caso de la ARS pública (SENASA) se utilizan dos modalidades de pago: una por capitación en el primer nivel de atención y otra por servicios prestados en los demás niveles.
Los servicios privados se financian con pagos de bolsillo, en su gran mayoría, y con pagos de primas de seguro, aunque el SENASA también recurre a los proveedores privados sin fines de lucro.
7. Gasto nacional en salud
El gasto nacional en salud en 2011 ascendió a cerca de RD$116,292 millones, que representa el 5.5% del PIB, una cifra muy similar a la reportada al final de la década de los noventa, cuando el país aun no había sufrido los embates de la crisis bancaria interna. Dentro de este renglón, el gasto público representa el 49.3% del gasto total en salud, o un 2.6% del PIB (Banco Mundial, 2012). En terminos per cápita, para el 2011 el gasto en salud fue de 295 dólares.
El MSP concentró hasta 2008 la mayor parte del gasto público en salud. Sin embargo, los fondos de la seguridad social se incrementaron sustancialmente entre 2004 y 2010, pasando de 8% a 33% del gasto nacional en salud, como resultado de la aplicacióndel régimen contributivo de la seguridad social. Esto significa un cambio extraordinario en la estructura del financiamiento del sector, ya que el nuevo sistema de seguridad social está concebido de forma tal que se financia con contribuciones obligatorias cargadas sobre la nómina de los trabajadores y aportadas por estos y por sus empleadores. Además de tener un sistema de recaudación y pagos centralizados y un plan de beneficios con vocación universal, el sistema de seguridad social permitirá eventualmente aplicar un método de distribución de riesgos y de solidaridad.
El gasto público en salud también se ha incrementado como proporción del gasto público social. En 2004 representaba apenas el 17% del gasto público social; en 2011 ascendió a 25%. El gasto en salud en República Dominicana muestra, así mismo, una reducción en el gasto de bolsillo de los hogares, coincidentemente con la ampliación del SFS.
8. Participación de los usuarios
Tradicionalmente, ha sido muy baja la participación social en la gestión del sistema y de los servicios de salud en el país. Sin embargo, en los últimos años el tema ha adquirido importancia y ha sido introducido de forma significativa en las dos legislaciones que definen el marco legal del sistema: la Ley General de Salud y la Ley del Sistema de Seguridad Social.
El SDSS permite que los usuarios y la sociedad participen en la toma de decisiones, ya que tanto el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) como el Consejo Nacional de la Salud tienen representación de los usuarios y los diferentes sectores de la sociedad civil. Adicionalmente, una de las instituciones creadas dentro del CNSS es la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados, que representa la voz de los usuarios. No obstante, en la práctica, no hay mucha participación ni consulta de la población. Sí la hay de los grupos de poder, que presionan al CNSS para que tome decisiones a favor de sus intereses.2
9. Percepción de los usuarios y quejas del SFS
A través de opiniones aisladas, demandas de organizaciones de la sociedad civil y reportes periodísticos, se puede establecer que hay un nivel bajo de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud. Solo SENASA, a partir del 2007, y de la mano de la firma encuestadora Gallup, ha presentado varias encuestas que analizan el nivel de satisfacción con los servicios de salud de sus afiliados de los regímenes subsidiado y contributivo, para los rubros de eficiencia, calidad y disponibilidad de servicios, entre otros. Según los resultados de la última encuesta, publicada en el 2011, SENASA encabeza a todas las ARS con 59.4% de la población encuestada, que la consideran la mejor administradora de riesgos de salud de la República Dominicana.
No obstante, no se disponen más estudios recientes que establezcan la calidad y la calidez de los servicios para el sistema en su conjunto.
Ahora bien, sociedades médicas especializadas, asociaciones de pacientes, expertos del área de salud y la seguridad social, y usuarios del sistema han coincidido que el Seguro Familiar de Salud presenta numerosas situaciones adversas para los pacientes y los entes prestadores (Morales, 2013).
Tal es el caso de la Coalición Por tu Salud RD, entidad que agrupa a varias fundaciones que trabajan con pacientes de enfermedades de alto costo y complejidad, la cual ha hecho una recopilación de las principales situaciones adversas en el Seguro Familiar de Salud, que enfrentan sus pacientes asegurados, cuando se presentan a reclamar servicios de salud. Estas situaciones van desde la funciones del Seguro Familiar de Salud como lo son el recaudo, información y divulgación de los servicios, hasta la parte más sensible que es la prestación de servicios.
Cuadro No. 2
República Dominicana. Principales situaciones adversas en el Seguro Familiar de Salud 2007-2013
Fuente: Elaboración OPD-FUNGLODE con datos de Coalición por tu salud RD.
Situaciones como la falta de cobertura de medicamentos, o bien la cobertura limitada a RD$3,000.00 de medicamentos ambulatorios, hace que, por ejemplo, pacientes de trasplantes renales no obtengan los medicamentos inmunomoduladores necesarios para evitar el rechazo del trasplante, escenario que también se da con pacientes de enfermedades que han ido aumentando su incidencia en la población, como son el cáncer y la hepatitis.
Fuente: Elaboración OPD-FUNGLODE con datos del Programa de Medicamentos Protegidos, MSP.
Otra situación es el incremento de las diferencias que deben pagar los afiliados por aumento de tarifas, lo cual a su vez incrementa el gasto de bolsillo de los afiliados al sistema. (DIDA, 2010).
Paralelamente, se ha visto un incremento de la elusión de los afiliados en pagar la cuota moderadora variable tras ingresos en las PSS, esto relacionado con su escasa capacidad de pago por ingresos bajos y el alto costo de los servicios de salud. (Noticias SIN, 2013).
Por parte de las PSS, Rafael Mena, presidente de la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados (ANDECLIP), integrada por 125 centros de salud de todo el país, observó que hace más de dos años que no se actualizan las tarifas de los servicios de salud, a pesar de que la ley de Seguridad Social ordena que esto se haga anualmente. Las PSS han amenazado con dejar de atender a los pacientes que pertenezcan al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS), lo que equivale a alrededor de 2.8 millones de dominicanos, de no recibir respuesta oportuna del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) sobre su solicitud de actualización de tarifas. (Mármol, 2013).
Mena sostiene que "la mayoría de las clínicas están sobregiradas, hipotecadas o no pueden progresar económicamente porque muchos de los gastos los hemos tenido que asumir nosotros", tras lamentar que unas cinco o seis clínicas hayan ya caído en banca rota o hayan tenido que ser "intervenidas por capital extranjero". Además agrega que cotidianamente las clínicas incurren en gastos que son ahora mucho más altos que lo que eran hace dos años, en esto menciona impuestos, insumos, servicios públicos, salarios, alimentación, entre otros.
Más aun, se ha visto un aumento de las solicitudes de ayuda en diferentes instancias de protección social por falta de cobertura del SFS, lo que implica destinar presupuestos en diferentes instituciones por las mismas causas. Solo en el año 2012, el Ministerio de Salud Pública atendió, a través del Programa de Medicamentos Protegidos, a unos 5,671 pacientes que padecen enfermedades catastróficas, a un costo para el Estado de 1,300 millones de pesos (Noticias SIN, 2012).
Asimismo, recientemente la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) publicó los resultados de sus estadísticas desde el 2008 al 2012, referentes a la cantidad de certificaciones de no cobertura que debió entregar para igual número de afiliados, con el interés de que estos pudiesen obtener ayudas por otras vías, las que no siempre estuvieron o estarán garantizadas. Así, la DIDA entregó 6,973 cartas en un período de cuatro años, lo que indica que, a pesar de los esfuerzos de los entes reguladores de reducir las negaciones de servicios de salud a pacientes por parte de las ARS, las mismas han persistido.
10. Retos y perspectivas del SFS
Según la opinión de varios expertos, los tres principales retos que enfrenta el sistema dominicano de salud son la extensión de la cobertura del SFS, la profundización de la separación de funciones y la mejoría en la calidad de los servicios (Rathe y Moliné, 2011).
La ley que creó el SFS se propuso alcanzar la cobertura universal en 2011, meta que no pudo ser cumplida, dado que para continuar con la afiliación se requerían -y se requieren- recursos financieros adicionales, lo cual implica un importante cambio en las prioridades públicas, pero también en la definición del mecanismo para implementar el régimen contributivo subsidiado, al que tendría que afiliarse el 29% de la población dominicana. Ello representa un enorme reto, en vista de que el segmento de los trabajadores dominicanos pertenecientes al sector informal va en aumento. Otro requerimiento de importancia es actualizar el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud vigente, ya que hoy día está desfasado y va en discordancia con los procedimientos y medicamentos modernos que indican los médicos a sus pacientes.
Ante este reto de extender la cobertura, actualmente la discusión entre los actores se centra en elevar el per cápita y aumentar las prestaciones, todo ello sin estudios de base que permitan asegurar la sostenibilidad financiera.
La separación de funciones del sistema de salud es una pauta fundamental del marco regulatorio vigente y es parte integral del proceso en marcha de la reforma. La separación de las funciones de financiamiento y provisión, por su parte, requiere de la transformación del MSP y la autonomía real de las redes de provisión de servicios, ya sean los hospitales o los servicios subnacionales organizados en forma de redes.
La estrategia planteada por el presidente Danilo Medina, y que ha suscitado el apoyo de importantes actores del sistema, es la organización de redes regionales. Sin embargo, persiste la centralización en la toma de las decisiones. Esto tiene una importancia fundamental en la estrategia de financiamiento y en la sostenibilidad financiera porque no es factible financiar el sistema vía la oferta y la demanda, como sucede ahora en algunos servicios donde se ha iniciado la implementación del régimen subsidiado. Todo esto implica grandes reestructuraciones administrativas, financieras y de toma de decisiones, incluyendo las decisiones relativas a la contratación de los recursos humanos, con las consecuentes implicaciones de carácter gremial y político (Agramonte, 2013).
Conclusión
Aunque el SFS ha permitido a los más desposeídos acceder a los mismos servicios y con los mismos copagos que los que más tienen, a través de la elección de los prestadores de servicios de salud de su preferencia, tanto públicos como privados, una cantidad importante de usuarios recibe diariamente la negación de cobertura de procedimientos, intervenciones o medicamentos. Esto aumenta las posibilidades de que la familia dominicana aumente sus gastos en salud y especialmente en gastos catastróficos, definidos como gastos que destinan más del 30% de la capacidad de pago del hogar al financiamiento de la salud de sus miembros, o cuando deben recurrir al endeudamiento, venta de inmuebles y otras pertenencias para poder cubrir los costos de los servicios de salud.
Finalmente, aunque se carece de estudios que midan de manera objetiva la magnitud y naturaleza de los problemas de calidad del sistema de salud nacional, la evidencia indirecta indica que el aumento de la calidad es uno de los grandes retos del sistema dominicano de salud. La baja calidad está relacionada con problemas de gestión clínica y administrativa de los proveedores de servicios de salud del sector público, la falta de control y supervisión. Estos inconvenientes se pretenden erradicar paulatinamente, con la puesta en vigencia del Servicio Nacional de Salud, el cual busca garantizar un modelo de atención integral para toda la población y hacer más accesibles los servicios de salud.
Por último, en cuanto al reto de aumentar la cobertura de los servicios, SISALRIL ha propuesto al CNSS la ampliación del PDSS. Esta propuesta incluye 3,708 nuevos servicios, medicamentos y procedimientos quirúrgicos, entre ellos medicamentos y tratamientos para VIH/SIDA, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y cáncer. En la misma se contempla el acceso sin tope límite a todos los medicamentos ambulatorios esenciales es decir, los que son suministrados a través de las farmacias. Asimismo, antes de implementar las nuevas coberturas, se debe proceder a la indexación de la cápita por el IPC, es decir, revisar el costo que le significa al sistema cada afiliado, tomando en cuenta la inflación para la modificación de las tarifas, y el ajuste de la prima para coberturas por accidentes de tránsito (Diario Libre, 2013).
Algunas voces se han levantado denunciando la propuesta como un engaño. Según estas, realmente no se están incluyendo nuevos servicios y procedimientos, sino dividiendo y computando por separado servicios y procedimientos que ya se ofrecen.
Bibliografía
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Noticias SIN. (2013, 5 de abril). Salud Pública anuncia invertirá RD$1,300 MM en personas con enfermedades catastróficas. Noticias SIN. Recuperado de http://www.noticiassin.com.
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Rathe, M. & Moliné, A. (2011). Sistema de salud de República Dominicana. México: Secretaría de Salud de México.
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. (2013). Informaciones y Estadísticas. Santo Domingo, República Dominicana.
1. Aunque el actual IDSS conserva su personería jurídica y patrimonio, la ley 87-01 lo transformó en administradora de riesgos, proveedora de servicios de salud y riesgos laborales, sin las funciones de dirección, regulación y financiamiento, las cuales pasaron a ser de la exclusiva responsabilidad del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Igualmente los antiguos Seguros de Salud Autoadministrados, tales como el SEMMA y SEME-UASD, en la ley 87-01 pasan a ser ARS de tipo autogestión.
2. Un ejemplo de estas prácticas fue denunciado a la prensa por el Dr. Fulgencio Severino, cuando afirmó que las aseguradoras de vehículos de motor, además de negarse a entregar el porcentaje que cobran para atenciones médicas de los accidentes de tránsito, presionan al CNSS para que la cobertura sea asignada definitivamente a las ARS a través del pago de un cápita que sea mayor a lo que reciben actualmente, que es de seis pesos por afiliado (Pantaleón, 2012).